公司為騎手購買了
雇主責任險附加第三者責任險
賠付傷者後向保險公司理賠
卻被保險公司告知非醫保用藥不賠
那麽
交通事故中
非醫保用藥的責任應由誰來承擔
近日
上海市虹口區人民法院
審理了一起有關保險理賠過程中
扣除非醫保用藥醫療費爭議的案件
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騎手送外賣途中與他人相撞
導致他人受傷
外賣騎手劉某駕駛電動自由車送餐途中，與駕駛電動自由車的呂某發生碰撞，致呂某受傷，電動自由車受損。公安交管部門認定，劉某負事故的全部責任，呂某無責任。
劉某是甲公司的員工，甲公司曾為其在保險公司投保雇主責任險附加第三者責任險。保單特別約定載明，在保障期間，騎手遭受意外傷害保險事故，保險公司承擔相關醫療費用，但事故發生地的社會醫療保險或其他公費醫療管理部門規定的自費計畫和自費藥品費用以及醫保統籌基金、附加支付，均為保險責任以外。
事故發生後，呂某就相關損失向人民法院提起訴訟，法院判決甲公司賠償損失合計20萬余元。甲公司履行完相應賠付義務後，向保險公司理賠未果，故訴至法院，要求保險公司承擔相應的保險責任。
法院：
未超過醫保同類費用標準時
仍需履行賠付義務
審理中，保險公司辯稱，對事故經過與責任認定均無異議，認可騎手劉某事發時是在執行配送工作任務，同意按照保險合約的約定承擔保險責任，但甲公司賠付呂某的醫療費中，應當扣除非醫保用藥費用。
甲公司則表示，保險公司應當對甲公司按照交通事故法定賠償計畫所承擔的賠償責任予以理賠。保險公司未能指明醫藥費單據中的非醫保用藥部份金額，也未能就醫保範圍內的可替代用藥加以舉證，不同意扣除非醫保部份。
法院審理後認為，案涉保險合約是原、被告雙方真實意思表示，依法具有法律拘束力，雙方應予遵守。外賣騎手劉某是在執行甲公司配送工作任務中發生交通事故造成三者損害，故本案屬於保單附加個人第三者責任的保障範圍。甲公司承擔賠償責任後，有權根據保險合約請求保險公司承擔相應的保險責任。針對醫藥費，保險公司辯稱應當扣除非醫保費用，但未能明確非醫保部份的具體金額，亦未能就相關費用超出基本醫療保險同類醫療費用標準的情況加以舉證，對此法院不予采信。
綜上，法院判決保險公司向甲公司支付保險金20萬余元。該案判決後，雙方未提起上訴，現已生效。
對於免責條款
保險人須履行提示說明義務
「非醫保不賠」條款是保險合約中常見的責任限制條款。保險人基於風險控制與成本管理的考量，制定此類條款以限定自身的保障責任範圍。此類條款的核心內容在於保險人僅對醫保目錄範圍內的醫療費用承擔賠付責任，超出部份則由被保險人自行承擔。此類條款將醫保目錄外的醫療風險排除於保險責任之外，在一定程度上免除了保險人對於醫保目錄外發生的醫療費用的理賠責任，屬於免責性質的條款。
根據中國【保險法】第十七條規定，保險人對免除自身責任的條款，在訂立合約時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人註意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。據此，「非醫保不賠」條款須經保險人履行提示說明義務方能產生法律效力。
【最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若幹問題的解釋（三）】第十九條規定為司法審查「非醫保不賠」條款提供了依據。
一是審查醫療費用是否超出醫保同類標準。司法解釋並未將賠付範圍限定於醫保目錄之內，而是要求保險人按「同類醫療費用標準」賠付。即使醫療費用超出醫保範圍，只要未超過醫保同類費用標準，保險人仍需履行賠付義務。這一規則有效保障了被保險人的基本醫療需求，同時有助於控制因不合理或過度醫療等導致的風險承擔。
二是審查保險人是否就被保險人支出的費用超出醫保同類標準加以舉證。保險人須舉證證明醫保目錄記憶體在同類藥品或診療計畫且具有可替代性，即在治療療效、安全性等方面無明顯差異，還須提供醫保內相關價格或費用標準，以證明實際支出的超過醫保標準部份缺乏合理性。若保險人未能提供醫保目錄內替代方式或舉證費用差異，則仍需賠付實際發生的醫療費用。
來源： 工人日報
